¿En qué casos se debe utilizar un antibiótico sistémico?

Los antibióticos sistémicos solo deben utilizarse si:

1. La infección bacteriana fue claramente diagnosticada, a través de la presentación clínica y los resultados citológicos.
2. En los casos de pioderma superficial en los que no hubo respuesta a un abordaje tópica apropiada.
3. Se trata de un caso de pioderma profundo. En todos los casos de pioderma superficial/foliculitis bacteriana, los antibióticos sistémicos pueden ser sustituidos por tratamientos antisépticos tópicos. Estos pueden tener una eficacia terapéutica comparable a los antibióticos sistémicos y, además, no seleccionan para la resistencia a los antibióticos.

Abordaje tópico en infecciones localizadas

En las infecciones localizadas debe optarse inicialmente por una terapia tópica, a través del uso de antisépticos, solos o en combinación con antibióticos tópicos (sin la administración de antibióticos sistémicos). Estos antisépticos se pueden utilizar diariamente y las opciones incluyen:

• Clorhexidina 2 – 4 %: es bactericida, actuando en la membrana citoplasmática de las bacterias. Está disponible en champú (también en combinación con miconazol al 2 % y climbazol), espray, gel, solución y mousse.
• Lactato de etilo al 10 %: hidrolizado en ácido láctico y etanol por las bacterias de los folículos pilosos y glándulas sebáceas. La actividad antibacteriana es consecuencia de la disminución del pH de la piel. Disponible en champú.
• Ácido hipocloroso: un oxidante fuerte que destruye las membranas celulares. Disponible en espray o gel.
• Iodopovidona: oxida proteínas, enzimas, lípidos y otros componentes de las membranas citoplasmáticas. Sin embargo, puede ser bastante secante e irritante. Disponible en espuma, solución, gel y polvo.
• Ácido acético/ácido bórico: además de antibacteriano, también tiene propiedades secantes. Disponible en toallitas.
• Peróxido de benzoilo al 2,5 %: metabolizado en la piel en ácido benzoico, alterando el pH y actuando como un agente oxidante dañando la pared celular de las bacterias. Además de antibacteriano, es queratolítico y tiene una acción desengrasante. Disponible en champú.

Los antibióticos tópicos incluyen la bacitracina, ácido fusídico, mupirocina y la sulfadiazina argéntica. Aunque sea poco frecuente la resistencia a estos antibióticos, deben ser utilizados con moderación y solo en los casos en los que el tratamiento antiséptico no ha sido efectivo.

El tratamiento tópico debe ser continuado durante 7 días más, después de la resolución clínica de las lesiones.

Abordaje tópico en el pioderma generalizado

En el pioderma generalizado (exceptuando en los casos de pioderma profundo) el primer abordaje terapéutico debe también ser tópico. En este caso, se deben realizar baños con clorhexidina al 2 – 4 % (también en combinación con miconazol), peróxido de benzoilo o lactato de etilo. La frecuencia depende de la gravedad, sin embargo, se recomienda un mínimo de dos a tres baños por semana. Si este enfoque resulta eficaz, se deben continuar los baños hasta siete días después de la resolución clínica.

Tratamiento sistémico en el pioderma generalizado

Cuando no hay una respuesta adecuada al abordaje tópico inicial. En este caso, si no hay sospechas o factores de riesgo para una resistencia a los antibióticos (no se trata de una infección recurrente y no hay historia de uso repetido de antibióticos), el antibiótico puede ser prescrito de forma empírica. Los an – tibióticos de primera elección en estos casos son:

1. Cefalosporinas de primera generación (por ejemplo, cefalexina, cefadroxilo ambos a 22 – 30 mg/kg p.o. q12h).
2. Amoxicilina/ácido clavulánico (12,5 – 25 mg/kg p.o. q12h).
3. Clindamicina (11 mg/kg p.o. q12h) o lincomicina (15 mg/kg p.o. q8h o 22 mg/kg p.o. q12h). Se debe tener en cuenta la posibilidad de resistencia inducida a la clindamicina. En esta, una resistencia a la eritromicina podrá determinar también resistencia a la clindamicina, aunque esta aparezca como sensible en el antibiograma. En este caso se puede realizar un D-test (o una prueba molecular con vista a la detección del gen erm que es lo que codifica para esta resistencia) para determinar si hay resistencia inducida a la clindamicina.
4. Trimetoprim-sulfametoxazol (15 mg/kg p.o. q12h o 30 mg/kg p.o. q24h). Con esta opción, existe un riesgo considerable de efectos adversos, especialmente cuando se trata de administraciones prolongadas. Se debe realizar un test de Schirmer en el inicio y a lo largo del tratamiento. También existe el riesgo de desarrollo de queratoconjuntivitis seca, hepatopatías, hipersensibilidades y reacciones adversas cutáneas.

Los tratamientos antisépticos (baños, limpieza de las lesiones) también deben mantenerse mientras se realiza el tratamiento antibiótico sistémico. Ayudan a una resolución más rápida de las lesiones y pueden ayudar a disminuir la duración del tratamiento sistémico.

En los últimos años ha habido un cambio hacia el uso de las cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento del pioderma, por ejemplo, con la cefpodoxima y la cefovecina (convenia), debido a su simple dosificación y potencial para un mejor cumplimiento por parte del cliente. Sin embargo, en la medicina humana, hay evidencia de que el uso de cefalosporinas de tercera generación sea un factor de riesgo para la adquisición de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), mientras que el uso de cefalosporinas de primera generación no lo es.

Pioderma profundo

En el pioderma profundo, está siempre indicada la realización de tratamiento antibiótico sistémico. La elección del antibiótico debe basarse siempre en los resultados del cultivo y en el test de sensibilidad a antibióticos (TSA). El pioderma profundo responde normalmente rápidamente en el inicio del tratamiento, siendo la mejora posterior más lenta (en 4 a 12 semanas). Si las lesiones paran de mejorar, debe repetirse el cultivo y el TSA. El tratamiento del pioderma profundo es normalmente largo (6 semanas) y debe mantenerse hasta dos semanas después de la resolución clínica, citológica y palpable.